Cardiopathie ischémique : le genre féminin serait-il un facteur de risque modifiable ?

Paris, France -- La différence de symptômes, de prise en charge, de modalités évolutives de la myocardiopathie ischémique chez la femme, alimente les colonnes des journaux médicaux ou grand public. Ces particularités sont-elles en rapport avec le sexe ou avec le genre : avec l’inné ou avec l’acquis ?

John C Warren dans le premier article du premier numéro du New England Journal of Medicine (1812), fait déjà état de cette différence, citant le Dr Heberden et sa description princeps de l’Angina Pectoris « chez pas moins de 100 patients dont 3 seulement étaient des femmes, plus un enfant, tous les autres étant des hommes de 50 ans en moyenne » [1].

Deux articles de l’European Heart Journal tentent d’éclaircir les causes de cette différence hommes/femmes vis-à-vis de la cardiopathie ischémique...

En faveur de l’inné, Martha Mackay et son équipe [2] dans une étude provocante, ont déclenché une ischémie myocardique par occlusion au ballon d’une artère coronaire chez 305 patients (dont 40% de femmes) adressés pour une coronarographie élective. Les symptômes lors de cette interruption momentanée (maximum de 2 minutes) du flux ont été dûment notés et comparés aux symptômes ayant conduit à la coronarographie.

Il en ressort que les femmes décrivent cette même sensation de barre thoracique si habituelle chez les hommes. Cependant les symptômes associés sont plus nombreux, surviennent plus précocement, avec douleurs dans les mâchoires, dans la gorge, dans la nuque. L’interrogatoire en «direct-live» des femmes est sensiblement différent de celui recueilli initialement avant l’examen. Il faut remarquer que cette étude particulièrement troublante a été réalisée chez des patients « stables » qui connaissaient déjà les symptômes de la maladie coronaire, ce qui peut générer un certain biais dans l’interrogatoire. Cependant sa valeur est de relier directement l’ischémie aux symptômes.

Dans un éditorial commentant cette étude, Vera Regitz-Zagrosek [3] décline les voies de la douleur cardiaque depuis la production du Nerve Growth Factor jusqu’à l’activation corticale, via les fibres du sympathique et du vague (celui-ci étant dominant au niveau des parties vascularisées par la coronaire droite – coronaire plus souvent dominante chez les femmes !), sans omettre les endorphines dont l’effet serait modifié par les hormones sexuelles…

En ce qui concerne l’acquis, le socioculturel en quelque sorte, Joakim Alfredsson rapporte les résultats du registre suédois SWEDEHEART, qui concerne des femmes et des hommes souffrant d’un SCA non-STEMI traité de façon invasive ou non dans les 14 jours après l’événement aigu [4].

Dans ce registre (établi entre 2000 et 2006) comportant 46 500 patients (tous troponine positive) dont 32% de femmes, la prise en charge invasive rapide (dans les 14 jours cependant) du SCA, réduit la mortalité de manière marquée, et dans les mêmes proportions dans les deux sexes (réduction du risque : 0,46 chez les femmes et 0,45 chez les hommes). Ce registre vient en quelque sorte confirmer l’étude TACTIS-TIMI 18 [5]…

…mais il s’oppose aux résultats des études précédentes FRISC II [6] et RITA 3 [7] qui rapportaient un bénéfice chez les hommes mais pas chez les femmes (décès et infarctus) lors de la prise en charge invasive rapide des non-STEMI.

L’étude suédoise fait cependant état d’une grande proportion de coronaires sans sténoses significatives chez les femmes (22% vs 7% pour les hommes), ce qui pourrait expliquer en partie le pronostic favorable tout comme le délai maximum consenti de 14 jours pour parler d’une stratégie invasive rapide.

Dans l’éditorial consacré au registre, Helge Holmann balance son opinion entre l’inné et l’acquis [8]. Mais le registre suédois a le mérite de confirmer le rôle favorable d’une prise en charge similaire (invasive ou non) des SCA non-STEMI quel que soit le genre.
Dans le même ordre d’idées, lors des XXIIèmes Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie, le Dr Catherine Szymanski a présenté l’observatoire français CASSANDRE,  qui s’intéresse aussi à la disparité hommes femmes souffrant d’un SCA [9].

Ce registre comporte 300 patients, dont 30% de femmes. On remarque que les femmes font moins souvent appel au SAMU que les hommes, que leur arrivée aux urgences après le début de la douleur est plus tardive, qu’elles fréquentent moins les cardiologues. Ces comportements ainsi que la différence dans la description des douleurs expliquent-ils la sévérité plus importante des SCA dans ce registre ?

A la place de «  paradoxe suédois » il convient donc de mentionner « l’exemple suédois ». Pour notre pratique courante il nous faut croire la déesse CASSANDRE et s’inspirer des registres français et suédois.

Références

Liens

• Le registre CASSANDRE confirme les particularités féminines du SCA
  [heartwire > Actualités JESFC; 13 janvier 2012]
• IDM : la femme est l'égale de l'homme mais elle paye le prix d'un recours réduit aux traitements invasifs
  [heartwire > Actualités; 10 mars 2010]
• Réactualisé - Sexe et infarctus : une surmortalité féminine en rapport avec la clinique
  [heartwire > Actualités; 21 septembre 2009]
• Femmes et maladies coronaires
  [Rendez-vous éditoriaux > Au cœur du débat ; 7 juin 2007]
• Angor au féminin: aussi fréquent, au moins aussi délétère et moins bien pris en charge
  [heartwire > Actualités; 11 avril 2006]