Dépistage des coronaropathies par scanner : des conséquences financières...

Paris, France – L’engouement de nos patients pour l’imagerie médicale n’a d’égal que le nôtre. Les progrès réalisés en radiologie sont évidemment des arguments convaincants pour recourir à la visualisation des vaisseaux. Il en est ainsi du coroscanner dont la valeur prédictive négative voisine les 90%. Mais quel est le coût ultérieur engendré par un examen anormal ? Et comment se situe-t-il par rapport au coût engendré en aval d’une scintigraphie myocardique de première intention ?

L’assurance médicale américaine Medicare, chez ses affiliés, a comparé les coûts subséquemment engendrés par le coroscanner vs. la scintigraphie myocardique. Il s’agissait de patients âgés de 66 ans ou plus, ayant eu une évaluation non urgente et non invasive d’une insuffisance coronaire. Cette étude a regroupé (entre 2005 et 2008) quelques 283 000 patients qui n’avaient pas eu de manifestation d’insuffisance coronaire depuis un an.

 L’image de la sténose est plus impressionnante que son retentissement fonctionnel

L’étude visait en premier lieu des évaluations financières, mais s’est aussi penchée sur l’évolution des patients : décès et nombre de ré-hospitalisations à 6 mois pour un infarctus du myocarde répertorié dans chaque groupe.

Les patients qui ont d’emblée un coroscanner subissent plus d’angiographies (23% vs 12%), de revascularisations percutanées endo-coronaires (7,8% vs 3,4%) ou de pontages aorto-coronariens (3,7% vs 1,3%) que les patients qui ont eu l’évaluation initiale par une scintigraphie myocardique. Soit respectivement 2,2 ; 2,5 et 3,5 fois plus d’actes ou de traitements invasifs si le coroscanner est demandé de prime abord.

Prenant pour référence la scintigraphie myocardique, le coût par patient est naturellement supérieur chez les patients initialement évalués par un coroscanner : 4 200$ de plus. A l’inverse l’échocardiogramme de stress et l’ECG d’effort sont les moins onéreux : l’économie est respectivement de 5 000$ et 7 400$ par rapport à la scintigraphie.

La mortalité et le nombre d’infarctus du myocarde à 6 mois est similaire, que les patients aient été évalués par coroscanner ou scintigraphie. En revanche les ré-hospitalisations pour infarctus sont légèrement plus élevées chez les patients qui ont eu un écho de stress ou un ECG d’effort simple.

 Réflexe oculo-sténotique ?

Les patients qui ont eu un coroscanner ont donc eu plus d’examens invasifs et d’interventions consécutifs que les patients ayant eu une évaluation par un examen d’effort. Le nombre de complications à 180 mois étant finalement le même !

Les tests fonctionnels conduisent-ils au traitement médical ?

Les auteurs ne concluent pas sur ce point car l’étude s’interrompt à 6 mois, et l’objet de l’évaluation restait malgré tout essentiellement financier. Ces données devront donc conduire à une évaluation de l’intérêt du coroscanner sur le long terme.

K E Fleischmann commente l’étude dans Journal Watch General Medicine [2]. Il indique qu’il faut se garder de conclusions trop hâtives car l’étude manque de données cliniques évolutives. Un essai randomisé est en cours sur ce sujet : comparer l’évolution des patients coronariens après coroscanner ou scintigraphie ou échocardiogramme d’effort.

 Le scanner black-listé ?

Il est intéressant de rappeler l’initiative de l’American College of Physicians (ACP), rapportée récemment par A Qaseem [3]. L’ACP propose une « liste noire » de 37 examens non souhaitables dans certaines situations cliniques. Ces examens (coûteux ou non) n’apportent  aucun bénéfice à la santé du patient, mais génèrent des dépenses inutiles.

En son point numéro 8, cette liste précise que « la réalisation d’une imagerie d’effort (échocardiographie ou scintigraphie) en première intention n’est pas indiquée chez les patients coronariens ou supposés tels, s’ils peuvent réaliser une épreuve d’effort et s’il n’y a pas d’anomalies de l’ECG de repos qui pourraient interférer avec l’interprétation du résultat à l’effort. »

A Qaseem suggère que l’on se pose la question suivante avant de prescrire un examen : « cela va-t-il servir au patient ? Quel bénéfice va-t-il en tirer ? »

On rejoint les propos tenus à heartwire  par le Pr Pierre Ducimetière à la suite d’un article paru dans les Archives of Internal Medicine [4] : « Le dépistage par coroscanner n’a pas sa place chez le patient asymptomatique. »

 Généralement, l’ECG d’effort se justifie comme examen de première intention

Il ne faut pas ôter sa valeur au coroscanner, notamment en cas de test normal. Il en est de même dans certaines situations, tels les contrôles des stents chez les patients ayant des douleurs thoraciques résiduelles après revascularisation, ou le bilan avant un remplacement valvulaire chez un patient jeune, ou a contrario avant un TAVI.

Mais le coroscanner ne renseigne pas sur l’état fonctionnel de la circulation coronaire, aussi il est souvent nécessaire de le compléter par un « test d’ischémie »

Dans la majorité des cas, commencer par un ECG d’effort est plus simple et moins coûteux.

Références

1. Shreibati JB, Baker LC, Hlatky MA. Association of coronary CT angiography or stress testing with subsequent utilization and spending among Medicare beneficiaries. JAMA. 2011; 306: 2128-36.
2. Fleischmann KE. After CCTA: more follow-up procedures, higher costs. Journal Watch General Medicine 2012. 3 janvier. http://generalmedicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/103/3
3. Qaseem A, Alguire P, Dallas P et coll. Appropriate use of screening and diagnostic tests to foster High-value, Cost-conscious care. Ann. Int. Med. 2012; 156: p 147-9
4. McEvoy JM, Blaha MJ, Nasir K et coll. Impact of coronary computed tomographic angiography. Results on patient and physician behavior in a Low-Risk population. Arch.Intern. Med. 2011; doi:10.1001/archinternmed.2011.204.

Liens

JE SFC : EVASCAN confirme l'intérêt et les limites du scanner coronaire. [Heartwire> Actualités JE SFC ; 1er Février 2011]

Le dépistage par coroscanner n'a pas sa place chez le patient asymptomatique. [Heartwire> Actualités ; 7 juin 2011].

L'irradiation en interventionnel a tendance à diminuer. [Heartwire> Actualités ; 22 décembre 2011].